Questionnaire afin d'améliorer la prise en charge des personnes Hydocéphales
Les zones marquées d'une * sont obligatoires

Madame Mademoiselle Monsieur Enfant
* Nom:
* Prénom:
* Date de naissance:             Jour Mois Année
* E-mail:
Téléphone:
* Adresse:
* Code Postal - Ville:
Vous êtes hydrocéphale: Porteur d'une valve de dérivation ?

Non Oui depuis le

Atriale Péritonéale

Type (marque)

Date dernier changement de matériel

Avez-vous rencontré des difficultés oui non
Que souhaitez-vous: Meilleure prise en charge, accueil, écoute, compréhension de la
      maladie et mise en relation avec l'association pour des contacts.
Amélioration du matériel
Création d'une maison d'accueil spécialisée et médicalisée de
      convalescence et réadaptation
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